Данная статья не является руководством к действию и не заменяет медицинскую консультацию. Информация приведена исключительно для ознакомления.
Список типичных нейролептиков
В таблице перечислены основные типичные нейролептики (антипсихотики первого поколения) и их рекомендуемые суточные дозы.
Информация в таблице приведена из главы «Практического руководства по лечению шизофрении» Американской психиатрической ассоциации, 2004. (Practice Guideline for the Treatment of Patients WithSchizophrenia, 2nd ed. American Psychiatric Association, 2004.)
Таблица 1: Список типичных нейролептиков
Терапевтическая эффективность типичных нейролептиков тесно связана с их способностью вызывать экстрапирамидные расстройства. Эта закономерность лежит в основе понятия эквивалентной дозы: например, хлорпромазин в дозе 100 мг оказывает такое же терапевтическое и побочное действие, как галоперидол в дозе 2 мг. Типичные нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам, такие, как галоперидол и фторфеназин, применяются чаще, чем препараты с низким сродством.
Эффективность в остром периоде
Данные об эффективности типичных нейролептиков в остром периоде шизофрении получены в исследованиях 1960-х гг. и в дальнейшем подтверждены многочисленными клиническими испытаниями.
Тот или иной нейролептик (или сочетание нескольких нейролептиков) сравнивали с плацебо или седативным средством типа фенобарбитала. Почти все эти испытания показали превосходство нейролептиков при всех клинических формах шизофрении и в самых разных по составу группах больных.
Как выяснилось при дальнейшем анализе результатов этих испытаний, клиническая эффективность всех нейролептиков (кроме мепазина и промазина) в соответствующих дозах примерно одинакова, несмотря на различный спектр побочных действий. Типичные нейролептики уменьшают выраженность большинства проявлений шизофрении.
- Klein DF, Davis JM: Diagnosis and Drug Treatment ofPsychiatric Disorders. Huntington, NY, Krieger, 1969
- Проанализировав пять крупных исследований, сравнивавших нейролептики с плацебо, авторы пришли к выводу, что у больных, получавших нейролептики, уменьшалась продуктивная симптоматика — галлюцинации, малоконтактность, враждебность и параноидные идеи, а также расстройства мышления, аффективное уплощение, заторможенность и аутизм.
- 1. Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH, Ayd FJ Jr: Principlesand Practice ofPsychopharmacotherapy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993
2. National Institutes ofHealth Psychopharmacology ServiceCenter Collaborative Study Group: Phenothiazine treatment in acute schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1964;10:246-261 - По данным контролируемых исследований, после приема типичных нейролептиков в течение 6 недель полная ремиссия (иногда с легкой остаточной симптоматикой) развивалась в 60% случаев, тогда как при приеме плацебо — только в 20%.
Ухудшение или отсутствие улучшения при приеме нейролептиков отмечалось только в 8% случаев, а на фоне плацебо — почти у половины больных. Эти данные подтвердились десятилетиями клинической практики, которые показали, что типичные нейролептики устраняют продуктивную симптоматику шизофрении (галлюцинации, бред, неадекватное поведение), а также в значительной мере и негативную (апатия, аффективное уплощение, бедность речи, абулия).
С появлением атипичных нейролептиков исследования, посвященные старым препаратам, заметно пошли на убыль. В последние годы испытания типичных нейролептиков сосредоточились на подборе доз с наилучшим соотношением терапевтического и побочного действия. Как оказалось, умеренные дозы (эквивалентные 10 мг/сут галоперидола) по эффективности не отличаются от более высоких доз или даже превосходят их.
Умеренные дозы типичных нейролептиков уменьшают проявления депрессии, а более высокие чаще вызывают экстрапирамидные расстройства и дисфорию, их применение особенно нежелательно при наличии дисфункции лобной доли.
Эффективность в период улучшения и ремиссии
Вопрос о дозах традиционных нейролептиков в период улучшения и ремиссии изучен довольно слабо. Многолетний опыт свидетельствует, что прекращение терапии почти неизбежно ведет к рецидиву. В ряде исследований сравнивали частоту рецидивов у тех, кто продолжал принимать нейролептики, и утех, кто переходил на плацебо.
На фоне приема нейролептиков частота рецидивов в первый год наблюдения составила 30%, а на фоне плацебо — 65%. Даже если исключить возможность несоблюдения назначений (вводить препараты длительного действия внутримышечно), то частота рецидивов снижается только до 24%.
В исследовании Hogarty etal. у амбулаторных больных, которые находились в стойкой ремиссии на протяжении 2—3 лет, в ближайший год после отмены нейролептиков рецидив развивался в 66% случаев. В другом исследовании на сходной группе больных рецидив через 6—24 мес после отмены нейролептиков развивался в 75% случаев.
В ряде тщательно спланированных двойных слепых исследований показано, что после первого приступа шизофрении у больных, которые не получали нейролептики в период ремиссии, рецидив в течение ближайшего года развивался в 40—60% случаев. Исследования эффективности нейролептиков в период ремиссии существенно затрудняются невозможностью гарантировать соблюдение назначений.
В ряде исследований эта задача решалась внутримышечным введением препаратов длительного действия. Эти исследования показали, что использование высоких доз повышает эффективность профилактики, одновременно увеличивая риск побочного действия. Что касается низких доз, то немногочисленные исследования дали противоречивые результаты.
В исследовании Inderbitzen et al. дозу фторфеназина длительного действия постепенно (за 5 мес) снижали вдвое (с 23 до 11,5 мг раз в 2 нед); эффективность препарата при этом не снижалась. Сходные результаты получили Carpenter et al.: они показали, что введение 25 мг фторфеназина деканоата раз в 6 недели столь же эффективно, как введение той же дозы раз в 2 недели.
Противоположные результаты были получены Schooler et al., которые сравнили три схемы введения фторфеназина деканоата:
- регулярное введение в средней дозе (12,5—50 мг раз в 2 нед);
- регулярное введение в низкой дозе (2,5—10 мг раз в 2 нед);
- введение при появлении предвестников рецидива.
При второй и третьей схемах рецидивы возникали чаще, чаще требовалось и экстренное введение нейролептиков. Кроме того ,при третьей схеме повышалась и частота госпитализаций.
Побочные эффекты типичных нейролептиков
Побочные эффекты типичных нейролептиков зависят главным образом от силы действия препарата. Применение препаратов с высоким сродством кдофаминовым рецепторам часто приводит к экстрапирамидным расстройствам и сонливости, но редко вызывает ортостатическую гипотонию и тахикардию, оказывает антихолинергическое и антиадренергическое действие.
Нейролептики со слабым сродством реже вызывают экстрапирамидные расстройства, но часто вызывают сонливость, ортостатическую гипотонию и тахикардию, оказывают антихолинергическое и антиадренергическое действие. Другие побочные действия различаются от препарата к препарату,однако в целом типичные нейролептики умеренно способствуют увеличению веса, мало влияют на углеводный и липидный обмен и часто вызывают нарушения половой функции.
Некоторые препараты (тиоридазин, мезоридазин, пимозид) могут вызывать нарушения сердечной проводимости. Злокачественный нейролептический синдром встречается редко, но типичные нейролептики (особенно с высоким сродством к дофаминовым рецепторам) вызывают его чаще, чем атипичные антипсихотики.
Более подробное описание перечисленных побочных эффектов см. в разделе «Общие побочные эффекты нейролептиков».
Другие побочные эффекты
Они включают эпилептические припадки, аллергические реакции, нарушения функции печени, дерматологические, офтальмологические и гематологические нарушения.
- Эпилептические припадки. Типичные нейролептики снижают порог судорожной готовности и могут приводить к развитию генерализованных тоникоклонических припадков. Наибольший риск представляют препараты с умеренной силой действия в высоких дозах. В обычных дозах типичные нейролептики вызывают эпилептические припадки неболее чем в 1% случаев, хотя у больных с припадками в анамнезе риск несколько выше.
- Аллергические реакции и дерматологические побочные эффекты. Типичные нейролептики могут вызывать кожные аллергические реакции. В таких случаях помогают H1-блокаторы, иногда нейролептики приходится отменять. Тиоридазин иногда вызывает гиперпигментацию кожи. Еще одно редкое побочное действие — фотосенсибилизация, ее обычно вызывают слабые фенотиазины; больным советуют избегать яркого солнца и пользоваться солнцезащитными средствами.
- Нарушения функции печени. Возможны повышение активности печеночных ферментов и холестатическая желтуха. При приеме хлорпромазина желтуха развивается у 0,1—0,5% больных. Желтуха обычно появляется в первый месяц лечения и, как правило, требует его прекращения. Следует иметь ввиду, что нейролептики вызывают это осложнение довольно редко, и не забывать о других возможных причинах.
- Офтальмологические нарушения. При длительном приеме нейролептиков со слабым сродством к дофаминовым рецепторам (тиоридазина и хлорпромазина), особенно в высоких дозах (например, более 800 мг/сут тиоридазина), возможны пигментная ретинопатия и помутнение роговицы. Больные, постоянно принимающие эти препараты, должны наблюдаться у офтальмолога (при общей продолжительности лечения свыше 10 лет частота осмотров — 1 раз в 2 года); дозы свыше 800 мг/сут не рекомендуются. В последние двадцать лет эти побочные эффекты почти не встречаются.
- Гематологические нарушения. Типичные нейролептики могут вызывать гематологические нарушения, включая подавление лейкопоэза. Возможны как легкая лейкопения, так и агранулоцитоз. Наиболее полные данные собраны по хлорпромазину: он вызывает лейкопению в 10% случаев, агранулоцитоз —в 0,32%.
Применение нейролептиков
В этом разделе рассмотрены вопросы, касающиеся применения типичных нейролептиков: путь введения, дозы и лекарственные взаимодействия.
Путь введения
Типичные нейролептики можно принимать внутрь или вводить внутримышечно в виде препаратов короткого или длительного действия. Пик концентрации при внутримышечном введении препаратов короткого действия достигается через 30—60 мин после введения, а при приеме внутрь — через 2—3 ч, поэтому при внутримышечном введении седативное действие развивается быстрее и позволяет купировать психомоторное возбуждение, однако собственно нейролептическое (антипсихотическое) действие развивается значительно позже — через несколько дней или недель.
Следует отметить, что жидкие формы для приема внутрь, как правило, всасываются лучше и быстрее таблеток; при этом пик сывороточной концентрации достигается почти также быстро, как при инъекционном введении.
При приеме внутрь один-два раза в сутки стабильная концентрация нейролептика в плазме достигается через 2—5 сут. У типичных нейролептиков дляв нутримышечного введения (фторфеназина деканоати галоперидола деканоат) этот срок составлял до 3—6 мес. Ясно, что в остром периоде, когда психиатр подбирает дозу, ориентируясь на терапевтический эффект и побочное действие, использовать такие препараты нецелесообразно.
Преимущество препаратов длительного действия удается наиболее ярко показать в исследованиях, подобных проведенному Johnson. Исследование проходило в тех же условиях, в которых происходит обычное амбулаторное лечение. В нем приняли участие больные, не соблюдающие режим приема терапии; контакты между ними и медицинским персоналом были сведены к минимуму.
Напротив, в более крупных и тщательно контролируемых испытаниях больные, склонные нарушать предписания врача, обычно не участвовали, тем самым из исследования исключались именно те, кому препараты длительного действия принесли бы наибольшую пользу. Преимущества этих препаратов оказывались значительно более скромными.
Так, в исследовании Hogarty et al. снижение числа рецидивов под влиянием фторфеназина деканоата внутримышечно по сравнению с приемом фторфеназина внутрь обнаружилось только через 2 года наблюдения. Нейролептики длительного действия для внутримышечного введения считаются особенно действенными в периоде улучшения и ремиссии.
Janicaket al. проанализировали шесть исследований, где сравнивался риск рецидива у больных, которые получали либо препараты длительного действия внутримышечно, либо препараты для приема внутрь. Самое продолжительное из этих исследований заняло два года. В группе внутримышечного введения рецидивы наступили в 40% случаев, а в группе приема внутрь — в 65%.
Хотя в остальных пяти исследованиях, длившихся в течение года или меньше, наблюдался определенный разброс результатов, метаанализ всех шести исследований показал статистически значимое снижение частоты рецидивов у больных, получавших препараты длительного действия.
Дозировки
Дозировки типичных нейролептиков определяется их сродством к дофаминовым рецепторам и способностью вызывать экстрапирамидные расстройства. Одни нейролептики обладают высоким сродством к дофаминовым рецепторам, другие — низким и оказывают терапевтический эффект в значительно более высокой дозе.
Терапевтическая эффективность типичных нейролептиков тесно связана с их способностью вызывать экстрапирамидные расстройства. Эта закономерность лежит в основе понятия эквивалентной дозы: например, хлорпромазин в дозе 100 мг оказывает такое же терапевтическое и побочное действие, как галоперидол в дозе 2 мг. Типичные нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам, такие, как галоперидол и фторфеназин, применяются чаще, чем препараты с низким сродством.
Хотя нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам чаще вызывают экстрапирамидные расстройства, чем препараты с низким сродством, такие, как хлорпромазин и тиоридазин, с их побочными эффектами справляться легче, чем с сонливостью и ортостатической гипотонией, вызываемыми препаратами с низким сродством.
Препараты с высоким сродством к дофаминовым рецепторам безопаснее вводить внутримышечно, чем препараты со слабым сродством, поскольку они редко вызывают гипотонию. Кроме того, из-за ортостатической гипотонии, заторможенности и сонливости, которые вызывают препараты со слабым сродством, их дозу приходится увеличивать постепенно, тогда как терапевтическая доза нейролептиков с высоким сродством к дофаминовым рецепторам обычно достигается за день-два.
Подбор дозы типичных нейролептиков осложняется тем, что больные сильно различаются по чувствительности к терапевтическому и побочному действию. Эффективность различных доз типичных нейролептиков изучалась в многочисленных испытаниях, результаты которых обобщены в обзорах Baldessariniet al. и Davis et al.
В первом из них проанализировано 19 контролируемых испытаний. Показано, что средние дозы (эквивалентные 300—600 мг/сут хлорпромазина) эффективнее, чем низкие (менее 250 мг/сут).
При применении низких доз через 1 и 2—10 суток лечения эффект наступал соответственно у 56 и 61% больных, а при применении средних доз — у 38 и 50%. Сходные результаты получены и во втором обзоре: наилучший эффект дают дозы, которые эквивалентны 540—940 мг/сут хлорпромазина. На практике в остром периоде нередко начинают с короткого (несколько суток) курса препаратов в высокой дозе. Считается, что это позволяет получить эффект быстрее, чем при применении средних доз.
Однако исследования показали, что это не так: высокие дозы (эквивалентные 800 мг/сут хлорпромазина) не превосходят средние дозы (500—700 мг/сут) ни по вероятности эффекта, ни по быстроте его наступления. Через сутки лечения при применении высоких доз эффект наступает у 50% больных, а при применении средних доз — у 61%. В период со 2-х по 10-е сутки лечения результаты применения высоких доз еще хуже: эффект наступает у 38% больных, а при применении средних доз — у 56%.
Таким образом, высокие дозы не улучшают результаты лечения и при этом повышают вероятность побочных эффектов.
Средние дозы типичных нейролептиков предпочтительны и вне острого периода. В 33 рандомизированных испытаниях высокие дозы сравнивали с низкими; две трети этих испытаний показали превосходство низких доз. В 95% испытаний высокие дозы давали больше неврологических побочных эффектов, чем низкие.
Международная согласительная конференция рекомендовала при поддерживающей терапии снижать дозу типичных нейролептиков примерно на 20% каждые 6 месяцев до достижения минимальной эффективной дозы. Минимальной эффективной дозой предложено считать 2,5 мг/сут фторфеназина или галоперидолавнутрь, 50 мг галоперидола деканоата внутримышечно раз в 4 нед, 5 мг фторфеназина деканоата внутримышечно раз в 2 недели.
Эффективность низких дозировок была изучена в ряде испытаний. В нескольких из них сравнивали низкие, средние и высокие дозы фторфеназина деканоатапри внутримышечном введении. Как оказалось, при применении низких доз (в среднем 2,5 мг каждые2 нед) риск рецидива значительно выше, чем при применении средних доз (12,5—50 мг каждые 2 недели): в первом случае он составлял 56%, а во втором — только 7% в год.
В другом испытании сравнили низкие (5 мг раз в 2 неделю) и средние (25—50 мг каждые 2 недели) дозы. В первый год риск рецидива был примерно одинаковым, однако через 2 года риск рецидива достиг 70% на фоне низких доз, тогда как на фоне средних доз он составил 35%.
Обобщая результаты многочисленных испытаний разных доз, можно рекомендовать применение фторфеназина деканоата в дозе 5—10 мг каждые 2 нед. В некоторых случаях помогают и более низкие дозы,однако риск рецидива при этом возрастает. В пользу сравнительно низких доз нейролептиков говорят исследования, показавшие, что риск побочных эффектов при их применении существенно уменьшается.
Так, Kane et al. обнаружили, что на фоне низких доз значительно реже развивается поздняя дискинезия. В другом исследовании показано, что на фоне низких доз общее самочувствие больных лучше, менее выражены заторможенность и акатизия. Еще в одном исследовании больные, получавшие очень низкие дозы нейролептиков, были хорошо социально адаптированы, у них редко отмечались акатизия и мышечная ригидность.
Опасные для жизни осложнения типичные нейролептики вызывают только при дозах, многократно превышающих терапевтические. Даже тяжелая передозировка редко приводит к смерти, хотя такой исход возможен у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при одновременном приеме других препаратов или алкоголя.
Передозировка проявляется резким усилением побочных эффектов, угнетением дыхания и артериальной гипотонией.
Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций:
- Обеспечивают проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких.
- Промывают желудок, дают активированный уголь.
- Для нормализации АД проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессорные средства.
- При выраженных экстрапирамидных расстройствах вводят M-холиноблокаторы.
Лекарственные взаимодействия
Лекарственные взаимодействия нейролептиков могут играть важную роль в лечении. Некоторые трициклические антидепрессанты, большинство ингибиторов обратного захвата серотонина, некоторые β-адреноблокаторы и циметидин могут повышать концентрацию нейролептиков и усиливать побочные эффекты. С другой стороны, барбитураты и карбамазепин снижают уровень нейролептиков, индуцируя изоферменты цитохрома P450.
